extremny realista

Krátke stretnutie v hoteli Devín, kde sa „spovedal“ tieňový minister MUDr. Štefan Zelník, PhD. (SNS), som využil na to, aby som sa čo to dozvedel, aké pohnútky ho doviedli až k tomu, že je za jednu verejnoprávnu zdravotnú poisťovňu. Pokúsim sa pretlmočiť jeho slová v prvej osobe jednotného čísla.

– Dostávam nespočetné množstvo otázok, v ktorých sa ma ľudia pýtajú, prečo som za jednu verejnoprávnu zdravotnú poisťovňu. Moju snahu prirovnávajú k snaženiu strany Smer a pýtajú sa, aký v tom vidím rozdiel? Samozrejme, dobre viem aj ja, že si takúto úlohu vytýčila vo svojom volebnom programe aj strana Smer, ale prostriedky, ako ju splniť, boli z jej strany až zúfalo amatérske. Ba niekedy som pojal podozrenie, že si túto úlohu do svojho programového vyhlásenia dali len preto, aby rozšírili svoju voličskú základňu. Ale v našich vyhláseniach je veľmi podstatný rozdiel. Prečo, či v čom? Strana Smer totiž hovorila o vytvorení jednej štátnej zdravotnej poisťovni, SNS však hovorí o jednej verejnoprávnej zdravotnej poisťovni. A to je naozaj podstatný rozdiel, ak v správnej a dozornej rade sedia zástupcovia štátu, odborov a pacientskych organizácií, tak, ako je to u verejnoprávnej zdravotnej poisťovni, alebo štátnej, kde si víťazná strana dosadí svojich nominantov, o ktorých bude vedieť, že ich vo všetkom podrží a všetky podozrenia zametie pod koberec. Ich nositeľov zosmiešni, skriminalizuje, dá vyhodiť zo zamestnania a de facto načisto umlčí.

     Len pripomeniem, že zdravotné poisťovne sú financované z viacerých zdrojov. Takými mali byť doplnkové zdravotné poistenie a pripoistenie, ktoré by významne mohli prispieť k zvýšeniu kvality doplnkových zdravotníckych služieb, čiže komfortu a individuálneho prístupu k pacientovi. Čas ukázal, že ciele, na ktoré reagovali aj nami vypracované zákony, pluralitného systému zdravotného poistenia, ktoré sme si stanovili v rokoch 1993 až 1994, boli napĺňané buď len čiastočne, alebo ignorované, resp. legislatívne zatlačené až do pozície „slobodnej hry“ všemocného trhu.

     Preto, ak chceme pochopiť systém financovania zdravotníctva prostredníctvom viacerých zdravotných poisťovní, nie je možné obísť históriu jej vzniku. Do roku 1989 štát financoval všetky potreby zdravotníctva, začínajúc primárnou, sekundárnou sférou, poliklinikami, nemocnicami, kúpeľnou liečbou a pod. Po roku 1989 vznikla roku 1993 Národná poisťovňa (Zákonom č. 7/1993 Z. z.), ktorá zahŕňala niekoľko fondov, medzi nimi aj správu Fondu zdravotného poistenia. Národná poisťovňa mala svoje pobočky v každom okrese. V nadväznosti na par. 4 zákona č. 7/1993 Z. z. a par. 6 zákona č. 9/1993 Z. z. boli vydané nasledovné dokumenty: Nariadenie vlády SR č. 220/1993 Z. z., ktorým sa vydal prvý Liečebný poriadok a Vyhláška MZ SR č. 221/1993 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrad poisťovne za poskytnutú zdravotnú starostlivosť zmluvným zdravotníckym zariadeniam.

      Ešte neuplynul ani rok od založenia Národnej poisťovne a začali sa prejavovať isté pochybnosti, komunikačné blokády, ba až nevraživosť medzi jednotlivými fondmi nemocenského, dôchodkového a zdravotného poistenia. Najmä tieto skutočnosti poznačili pôvodný zámer zavedenia plurality do zdravotného poistenia, a v neposlednom rade znela až príliš zdôrazňovaná, skoro až démonizovaná argumentácia o akejsi zreteľa hodnej špecifickosti zdravotnej starostlivosti a jej financovania v niektorých rezortoch. Bola to len predpríprava, ktorá nakoniec urýchlila schválenie zákona o Poisťovni ministerstva vnútra SR (č.276/1993 Z. z.), zákona o Vojenskej zdravotnej poisťovni (č. 92/1993 Z. z.) a zákona o Železničiarskej zdravotnej poisťovni (201/1994 Z. z.). Okrem toho Ústavný súd SR v októbri 1994 rozhodol, že vyššie uvedené Nariadenie vlády, ktorým sa vydal Liečebný poriadok a Vyhláška o rozsahu a podmienkach úhrad poisťovne za poskytnutú zdravotnú starostlivosť zmluvným zdravotníckym zariadeniam, nie sú v súlade s Ústavou SR. Preto bolo nutné, veľmi rýchlo tento stav napraviť, a  ešte v tom istom roku boli prijaté zákony č. 273/1994 Z. z. o zdravotnom poistení, financovaní zdravotného poistenia, o zriadení verejnoprávnej Všeobecnej zdravotnej poisťovne a o zriaďovaní rezortných, odvetvových, podnikových a občianskych zdravotných poisťovní, s účinnosťou od 1. januára 1995. Bolo to niečo, ako Brownov pohyb vo vývoji slovenského zdravotníctva.

     S čím akosi opäť slovenský parlament nerátal, ale stalo sa, že takto nastavené legislatívne prostredie vytvorilo priširoký priestor, ba až bezbrehý, pre len minimálne kontrolovateľný vznik nových a nových zdravotných poisťovní. S odstupom času som aj ja musel nahlas konštatovať, že dynamika (ako huby po daždi) vzniku zdravotných poisťovní, bola pre podmienky povinného zdravotného poistenia v Slovenskej republike až príliš veľkoryso nastavená, preto aj neprimerane rýchla. Veď v istej etape na „trhu“ zdravotného poistenia pôsobilo až 12 zdravotných poisťovní. A všetky sa len začínali učiť, nevynechajúc ani „vedeckú“ metódu pokusu a omylu. Preto som vtedy z pozície štátneho tajomníka žiadal, aby sa udelenie licencie viazalo na 300 tisíc podpisov budúcich potenciálnych podpisov. Nestalo sa tak, pre odpor koaličného partnera (HZDS).

      Výsledok? Ako prvá vyhlásila svoju „insolventnosť“ zdravotná poisťovňa Perspektíva, ktorej dlh sa vyšplhal do stámiliónov korún, ale jej manažment sa proti kontrole, auditu „poistil“ tak, že za doteraz nezistených okolností sa stratili najdôležitejšie materiály jej hospodárenia. Napokon týchto poistencov zo zákona prevzala Všeobecná zdravotná poisťovňa, samozrejme, že aj so všetkými dlžobami. Prax v plnej finančnej nahote jasne ukázala, ako sa na Slovensku chápalo uplatňovanie tzv. plurality zdravotných poisťovní, ergo sloboda trhového hospodárstva. Vzhľadom na rýchlosť, akou bývali zákony na vykonávanie zdravotného poistenia robené a prijímané, taktiež sa veľmi často stávalo, že uvedené zákony boli počas jedného roka aj tri krát novelizované. A práve tieto časté zmeny legislatívy viedli k pochybeniam v samotnom výkone zdravotného poistenia, ale čo bolo najhoršie, dotkli sa najmä kontroly orgánov štátu. Opakovane som upozorňoval na fakt, že odborný pohľad nad problematikou zdravotného poistenia bol permanentne zatláčaný politickými rozhodnutiami, aby sa neskôr zo zdravotného poistenia stala služba, tovar, z pacienta klient a zdravotné poisťovne, ako nonprofitné organizácie, mohli generovať zisk. Čoho využili niektoré ekonomicky silné organizácie (tzv. finanční žraloci), aby sa doslova zmocnili (ukoristili) tohto segmentu a začali na ňom bohapusto parazitovať.

        Odbočím, ale týka sa to najmä úrovne, či stavu nášho zdravia, čiže toho, aké náklady na liečbu v tom, ktorom roku je potrebné vynaložiť. Musím preto konštatovať, že predstavitelia všetkých doterajších vlád Slovenskej republiky vedia s ľahkosťou vánku prijímať celý rad závažných dokumentov. Jedinou chybou je však to, že na ich realizáciu nikdy nemala dostatočné finančné prostriedky, ale ani schopných odborníkov, lebo práve tento rezort býva najčastejšie obsadzovaný politickými nominantmi. Uvediem niekoľko príkladov. Materiál Svetovej zdravotníckej organizácie „Zdravie 21“, v ktorom sa v cieli č. 17 píše: „Do roku 2010 by členské štáty mali mať udržateľné financovanie a mechanizmus alokácie zdrojov pre zdravotnícky systém založený na princípoch rovnakej dostupnosti, nákladovej efektivity, solidarity a optimálnej kvality“.

      Pýtam sa preto, ako sa tieto úlohy podarilo v zdravotníctve splniť? Veľa ľudí si napríklad myslí, že rovnaká dostupnosť by mala byť založená na tom, aby každé mesto malo svoju nemocnicu. Dostupnosť sa má viazať len a len na to, aby pacient dostal optimálnu zdravotnú starostlivosť, čiže, aby bol liečený lege artis a na základe najnovších medicínskych poznatkov. Uvedomujem si, že ide o tzv. ideálny model medicíny, ale štát by mal vytvárať také podmienky, aby sa k nemu spoločnosť približovala, nie, ako je to dnes, sa od neho vzďaľovala. Štát predsa ústavou garantuje rovnosť i kvalitu zdravotnej starostlivosti. Preto ponechanie systému osobným, záujmovým skupinám, ktoré až voluntaristicky, na svoj prospech, menia zdravie na výnosný biznis, je nielen protiústavné, ale amorálne, v niektorých prípadoch až trestné.

     Veď ak štát kontroluje toky peňazí idúce od obligatórnych platieb poistencov štátu, ale najmä od zamestnávateľov a zamestnancov, je rozhodujúcim predpokladom jeho odbornosť, apolitickosť a vytvorenie všetkých optimálnych legislatívnych podmienok. Nie je napríklad možné, aby súkromné zdravotné poisťovne svoju „ekonomiku“ považovali za obchodné tajomstvo, ako je tomu dnes, čiže, po prijatí tzv. Zajacových reformných zákonoch. Preto tento štát súčasná (Zajacova, nikto ju nezmenil, takže asi vyhovuje aj súčasnej vláde) legislatíva stavia len do úlohy prizerajúceho sa štatistu. Všetci si dnes uvedomujeme, že práve Zajac veľmi pragmaticky urobil z ministerstva zdravotníctva len akési observatórium, ktoré bez toho, aby ovplyvnilo „vesmír“, sa zmôže len na konštatovania jeho polohy. Aj preto sa Smeru nepodarilo tieto zákony zmeniť, resp. aj Smeru vyhovovala nemohúcnosť zastaviť rozkrádanie zdravotníctva. Lebo žiadna poisťovňa vám okrem presladenej ilúzie, zo zákona nemôže dať nič navyše. Ale zobrať, to dostala do vienka v podobe jeho na mieru šitých krkavčích zákonov. Ešte sa vari pamätáme, ako minister Zajac občanov presviedčal, že nad financovaním zdravotných poisťovní bude prísne bdieť Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Ako si nebudú môcť špičkoví manažéri zdravotných poisťovní prideľovať odmeny, ak nimi riadená poisťovňa bude mať napríklad čakaciu listinu pacientov na operácie. Nič z toho sa nenaplnilo.

      Taktiež všetci vieme, že platíme poistné podľa výšky príjmu, bez špecifikácie rozsahu. Potom to znamená, že je solidárne, pretože mesačne odovzdávame poistné podľa spomínanej výšky príjmu, ale vyberáme podľa potreby. Podľa potreby znamená, že dvaja ľudia rovnako chorí musia dostať to isté – bez ohľadu na platbu a teda aj bez ohľadu, v ktorej sú zdravotnej poisťovni. Dokonca aj príplatok za liek musí byť rovnaký. Vieme však, že niektoré reťazce lekární si sami určujú výšku marže, preto aj príplatky môžu byť rôzne. Nemocnice vedia, že nemôžu poistencov – pacientov zaraďovať do čakacích listín podľa príslušnosti k poisťovni, ale musia rešpektovať časový poradovník, ako aj akútnosť operácie. Ak bola napríklad potreba operácie diagnostikovaná u poistenca VšZP skôr, ako u poistenca ZP Dôvera, nemožno stanoviť neskorší termín operácie u poistenca VšZP. Platí to? Nuž, samozrejme, že nie!

      „Overené fakty“ o tom, koľko bude vytvorenie len jednej zdravotnej poisťovne štát naozaj stáť, ako sa predĺžia čakacie doby na operácie a hlavne, aký negatívny vplyv bude mať tento proces na poskytovanie zdravotnej starostlivosti, sa na občanov SR valia takmer z každej strany. Zdravotné poisťovne si za naše peniaze na tieto služby najímajú najlepšie, ergo, najdrahšie PR agentúry. Ako je to však v skutočnosti, čo hovoria čísla a fakty domácich a medzinárodných analýz? Slovenské zdravotníctvo sa stará o 5,5 milióna ľudí. Relatívne ide o malý segment, ktorý nepotrebuje atomizáciu, čiže ani dekompozíciu, či deetatizáciu. Potrebuje však sústrediť finančné prostriedky tak, aby sa dostávali až k pacientovi prostredníctvom kvalitnej a dostupnej liečby. Kde sa strácajú miliardy euro, keď nám napríklad musí vypomáhať s výmenou okien a maľovaním časti nemocnice automobilka KIA? Kde sú naše polikliniky? Kde je spravodlivosť pri rozdeľovaní (platbách) za jednotlivé úkony? Som presvedčený, že o tzv. DRG systém platieb za zdravotnícky výkon, nie je úprimný záujem. Lebo ten by presne určil, koľko musí ZP zaplatiť. Dnes sa platí od buka do buka, inak povedané, ak si dub alebo jedľa, máš smolu, nepatríš k nám. Politicky motivované financovanie, absencia nestrannej kontroly, to všetko sú ideálne podmienky na to, aby si z peňazí idúcich na pacienta, cestou každý niečo uchmatol. Aj preto tak mediálne úpenlivo strašia občanov o znárodňovaní, krachu zdravotníctva, ak vznikne len jedna verejnoprávna zdravotná poisťovňa. Chápem ich, že ich to musí až neuroticky hnevať, ak im niekto siaha na ich vysoké, ale prácou len chabo podložené, platy.

           Dovolím si pripomenúť niektoré ďalšie už známe fakty, ktoré tiež akosi nenápadne zapadli (boli cielene zatlačené) do úzadia. Dovolím si tvrdiť, že v súčasnosti nevyhovujú ako opozícií, tak aj koalícii. Fakty, že zdravotníctvo sa nestalo očakávanou „továrňou“ na zdravie, ale na tvorbu peňazí vyvoleným jedincom. Nezabudli sme, že v rokoch 2006 až 2011 dosiahli súkromné zdravotné poisťovne zisk vo výške viac ako pol miliardy eur, čo je v starej mene viac ako 16,5 miliardy korún. Pritom len na prevádzku týchto súkromných poisťovní išlo takmer 350 miliónov eur, čo je 10,5 miliardy slovenských korún. Vytvorením jednej verejnoprávnej zdravotnej poisťovni by bolo možné vrátiť tieto ušetrené peniaze späť tam, kam boli určené, čiže do zdravotníctva, teda späť k pacientom. A zvýšiť tak kvalitu poskytovania zdravotnej starostlivosti. Len pomocou zmeny súčasného systému hradenia a poskytovania zdravotnej starostlivosti dokážeme v zdravotníctve efektívnejšie využívať prostriedky z verejných zdrojov a v najvyššej možnej miere ich opätovne využívať v systéme. Je nespochybniteľným faktom, že výdavky na správu verejného zdravotného poistenia budú z dôvodu odstránenia neefektívnej duplicity správnych nákladov v unitárnom systéme podstatne, ale podstatne nižšie.

        Pokračujme. Jedna zdravotná poisťovňa prinesie výhody nielen čo sa týka financií, ale prinesie aj transparentnosť a spravodlivosť pri zaraďovaní poistencov čakajúcich na plánovanú zdravotnú starostlivosť. Finančné prostriedky získané z úspory prevádzkových nákladov budú presunuté na zdravotnú starostlivosť a umožnia tak reálne skrátiť až príliš dlhé čakacie lehoty. Nebude sa totiž ďalej musieť hradiť administratíva troch, ale len jednej zdravotnej poisťovne. Daný proces však so sebou prináša aj iné výhody. Manažment rozdelenia čakajúcich poistencov už bude vďaka jednej zdravotnej poisťovni omnoho spravodlivejší a samotný pacient získa lepší prehľad o svojom zaradení na čakacej listine. Je potrebné si uvedomiť, že vznikom jednej poisťovne sa nenavýši počet nemocníc a lekárov, no proces rozdeľovania pacientov na čakacie listiny bude omnoho transparentnejší a spravodlivejší.

       Len tri z 29 analyzovaných európskych krajín majú možnosť pluralitného systému zdravotného poistenia a možnosťou tvorby zisku. Naozaj si však myslíme, že sa naše zdravotníctvo môže porovnávať s krajinami, ako napríklad Holandsko a Švajčiarsko? V ďalších 10 krajinách síce legislatíva umožňuje pôsobenie viacerých zdravotných poisťovní, avšak tie nemôžu vytvárať zisk. A jednu zdravotnú poisťovňu, taktiež bez možnosti tvorby zisku, má 16 európskych krajín, okrem iného aj Veľká Británia, Švédsko či Dánsko. Je potrebné ešte niekoho niečím pádnejším presviedčať?

       Keď pred niekoľkými rokmi na Slovensku dostali možnosť pôsobiť viaceré zdravotné poisťovne, najmä medzi odborníkmi prevládal názor, že finančné prostriedky sa budú využívať omnoho efektívnejšie a zároveň poskytovanie zdravotnej starostlivosti bude dosahovať bezprecedentnú kvalitu. Stal sa však opak. V súčasnosti môžeme povedať, že dané (sľubované) ciele neboli nikdy naplnené. Viaceré poisťovne nepriniesli ani výraznejšiu kvalitu a vďaka vytvárania zisku, začali systematicky ukrajovať z peňazí, ktoré mali ísť práve do zdravotníctva. Preto je na mieste otázka, či nie je práve v súčasnosti vhodný čas na to, aby sa systém zmenil a naozaj došlo k zlepšeniu kvality poskytovania zdravotnej starostlivosti a k maximalizácii snahy efektívne využívať každé euro? Hádam by aj stačilo! Veď už od začiatku vzniku pluralitného systému zdravotného poistenia sa čoraz častejšie stretávame s nekalými praktikami zo strany najmä súkromných zdravotných poisťovní, žiaľ, ale aj zo strany štátnej (nie verejnoprávnej) Všeobecnej zdravotnej poisťovne, do čela ktorej bol vždy nominovaný „oddaný“ politik, nie odborník. Ich snaha o získanie nových poistencov a honba za ziskom neraz prekonáva hranice morálky a etiky. Vytvorením jednej zdravotnej poisťovne by z nášho okolia podobné prípady vymizli a ľudia by sa už „nedobrovoľne“ nestávali obeťami hry, zvanej honba za ziskom súkromných zdravotných poisťovní.

       Aby som bol konkrétnejší. Z tých peňazí, čo povinne platí poistenec zdravotnej poisťovni Dôvera, pošle lekárom iba 96,7%, 3,3% si nechá (rok 2011). VšZP poslala 97,4%, nechala si 2,6% (rok 2011), aj toto je príliš vysoké číslo na svoju prevádzku, ale VšZP ohodnotila (financovala) lekárov lepšie. A aj preto Slovensko potrebuje len jednu zdravotnú poisťovňu. Kedysi sme počuli aj to, že ak sa stanoví pre všetky ZP rovnaká marža (správny fond) napríklad 3%, tak nikto na tom nebude škodovať, lebo je jedno, či sa balík peňazí prerozdelí aj do sto ZP, alebo len jednej. Ide o účelové, zavádzajúce tvrdenie. Ak by totiž bola len jedna zdravotná poisťovňa, nemusel by existovať prerozdeľovací koeficient (zdravý kmeň, kontra chorý kmeň). Jedna poisťovňa by mala v evidencii všetkých poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ako aj všetkých občanov Slovenska. Týmto by sa napríklad náklady na spracovanie dát významne znížili. Aj poskytovatelia by ušetrili, vystavovali by len jednu faktúru, a akurát „dosledovali“ len jednu platbu. Banky by tiež stratili, lebo počet transakcií by klesol skoro na tretinu, ale ušetrené peniaze by sa objavili v zdravotníctve.

      Nastal by tiež okamžik, kedy by sme mohli konštatovať, že slovenské zdravotníctvo už nepotrebuje manažovanie peňazí v zdravotníctve súkromnými zdravotnými poisťovňami. Ba ani to, čo sa v súčasnosti manifestačne propaguje, ale v skutočnosti je to len akási bezduchá tieňohra, ktorá sa volá manažovanie pacienta. Niekto múdry už navrhol, že za nemalý finančný príplatok lekár pacienta vyšetrí prostredníctvom telefónu, predpíše mu napríklad antibiotiká, ktoré mu zároveň aj donesú domov. Alebo manažovanie dôchodcu v meste, kde zanikla poliklinika, budeme robiť prostredníctvom GPS? V roku 2015 sa plánovalo, že do zdravotníctva potečie 5,4 mld. euro., z poistného to predstavuje asi 4,06 mld. euro. Ak by bol správny fond napríklad 2%, tak by sa cena manažovania predstavovala cca 8,12 milióna euro. Na druhej strane sa znižujú počty lekárov, zdravotných sestier, zvyšujú sa nadčasové hodiny, počty nočných služieb, „príslužieb“ a pod., manažovaniu lekárov a zdravotných sestier sa nikto nevenuje. A odrazu je niekto veľmi prekvapený, keď sa vyhlási štrajk, keď ľudia len žiadajú, aby ich práca bola primerane ohodnotená. Aký paradox. Pre manažment zdravotných poisťovní sa vždy nájde dosť peňazí, ale tým, ktorým sú určené, ich odopierajú.

     Pre každého občana je istotne najdôležitejšie, aby bol čo najrýchlejšie a najodbornejšie ošetrený. Dnes je situácia taká, že je úplne jedno, v ktorej ste poisťovni poistení (jedna z nich v reklamnom spote tvrdila, že sa vlastne stará o ovce, keď nahlas povedala „Nie som ovca“). Pozor! Až priveľmi často sa pacient dostáva do rúk vyčerpaným lekárom, ale aj lekárom, ktorí nemajú kde získavať svoju prax pod odborným vedením starších kolegov, doslova vyšťaveným, vyhoretým zdravotným sestričkám a často krát pacienti vstupujú do priestorov, ktoré skôr pripomínajú filmy z 2. svetovej vojny, ako 21. storočie. Pacient by mal na Slovensku všade prísť do rovnakých podmienok, to znamená, aby vstúpil do vľúdneho, čistého, neošarpaného nemocničného prostredie, s dostatočným počtom zdravotníckeho personálu.

     A preto, ak chceme, aby sa nám peniaze nestrácali a aby platilo, že rieka sa zväčšuje od prameňa až po ústie, nie opačne, lebo takýto opačný tok máme v slovenskom zdravotníctve, musíme s tým niečo zásadné urobiť. Kontrola, odbornosť a plná (až trestnoprávna) osobná zodpovednosť v jednej verejnoprávnej zdravotnej poisťovni, to je jediná cesta k úspechu.